Steven Hayes: Scrap the DSM

The day before yesterday I went to hear the creator of Acceptance and commitment therapy (ACT), Steven Hayes, talk at Stockholm University. He talked about the future of psychiatry and psychotherapy and I felt he had many clever and interesting things to say.

I have written before about the problems with psychiatric diagnosis and Hayes seemed to share those views. His prediction is that in the future there will be much less interest in psychiatric diagnosis and in diagnostic manuals. He had two arguments for this. First, after several decades and lots of research, the diagnostic system doesn’t really add any meaningful understanding of people and how to help them. I understand this argument like this: There is evidence that ADHD is simply an extreme of a continuum. Some people are less active, some are more, and some are hyperactive, sort of. And with depression, there is a cutoff point, meaning that if you are sad and down for less than two weeks, this is considered ”normal” sadness and not included in the DSM, whereas if you are sad for more than two weeks, you have some sort of disease and should be diagnosed.  And of course it is good that we try to understand why some people have problems with prolonged periods of sadness, but the action of trying to delineate clear boundaries between normal and abnormal adds little in this search for knowledge. I can’t think of any DSM-diagnosis where there is a clearcut and non-negotiable way of distinguishing ”sick” from ”healthy”, they all seem to exist on a continuum where many ”normal” people share those traits included in the DSM.

Hayes second argument was that despite extensive research, there is remarkably little progress in linking specific treatments to DSM-diagnoses. For instance SSRI-medication is now used for such a broad range of problems (sleeping problems, depression, GAD, PMS, social anxiety, crisis reactions and so on), that the original idea, that it specifically treats depression, seems totally outdated. The therapy concept that Hayes is working with, ACT, uses a concept called psychological flexibility, that seems to be a factor in many different forms of psychological suffering. Hayes argued that the scientific evidence that links psychological flexibility to mental health and unhealth, is much more solid than any of the research regarding reasons and treatment of DSM-diagnosis. He felt that if you can prove that a particular treatment or therapy has a good influence on psychological flexibility, it should be regarded as evidence-based.

Hayes presented the idea that it would be much more fruitful to search for broader themes in psychological suffering than putting resources in producing diagnostic manuals with ever more detailed diagnosis. Problems with social interaction and social network is a common theme creating a lot of psychological suffering. Social issues, like poverty and workplace stress, is another very important cause of suffering. Instead of manuals like DSM, we should create a more flexible and fluid system, that really helps people and clinicians to think about different factors in mental health.

Hayes gave 20 points that he think (hope) will be trends in the future development of psychotherapy. He also mentioned an increased role for the peer-support movement, that is the end-users of psychiatric services, and another thing that I and many have talked about; that the long-term effects of psychiatric medication seems to be negative, and that it is time to start acting on that knowledge (see for instance Robert Whitakers books)

Here’s a link to my original post about diagnosis and the idea of psychiatric diseases (translated with google translate).

Ny dokumentär om SSRI/antidepressiva mediciner

Det har kommit en ny dokumentär om antidepressiva mediciner (SSRI), och jag kan verkligen rekommendera den till alla intresserade av ämnet. Dokumentären heter Who Cares in Sweden och man kan se filmerna helt gratis på via nätet.

Jag hade möjligheten läsa en hel del kritik mot dessa mediciner när jag skrev min psykologuppsats. Och jag kan därför intyga att de här filmarna har lyckats hitta ett stort antal av de bästa och mest seriösa kritikerna av SSRI. Filmen är också bra för att den visar att det finns olika typer av skepticism, vissa fokuserar på biverkningar, andra på försäljningsprocessen och så vidare.

Kanske kan man när man ser filmen tycka att bilden känns lite väl negativ, kan de här medicinerna verkligen vara så hemska, undrar man. Tyvärr tror jag att detta är ett inneboende problem inom detta fält, att det finns massor av informationskällor som säger att dessa preparat är snälla, effektiva och ofarliga, och därför så tvingas de som vill ge en annan bild uttrycka sig kraftfullt för att höras, och riskerar därför att framstå som extrema eller överdrivna.

Det finns en hel del som är oroande och skrämmande med dessa mediciner, och de fakta som nämns i filmen är väl underbyggda och dokumenterade. Samtidigt tycker jag att det kan vara bra att komplettera denna information med att säga att många som provar SSRI upplever föga eller ingen skillnad alls. Och det finns flera studier som tyder på att placeboeffekten för SSRI är långt större än själva kemiska effekten av medicinen på hjärnan. Så kanske är effekten på många ganska harmlös. Samtidigt som det ska sägas att i stort sett all forskning på effekten av SSRI är på en till två månader, och de flesta som äter medicinen tar den minst ett år, och många tar dem i årtionden, och på denna typ av användning finns mycket lite forskning.

Här kommer i alla fall några punkter om filmen

Who cares syndrome – ”vem bryr sig”-syndromet

David Healy och andra pekar på att många som tar SSRI verkar bli känslomässigt avtrubbade. I filmen förklaras att denna effekt är en del av själva antidepressiva effekten. Att många deprimerade känner an stark skuldbörda på sina axlar, och när SSRI lyfter bort denna, så kan personen känna sig mindre deprimerad. Men samtidigt finns massor av rapporter av personer som gör hänsynslösa saker under inflytande av SSRI, alltifrån människor som lämnar sina familjer och barn, till att många skolskjutningar verkar ske under påverkan av SSRI.

Jag har också träffat ett flertal klienter som berättat att de känt sig milt avtrubbade på SSRI och liksom inte engagerat sig lika mycket i sina nära relationer.

Den känslomässiga avtrubbningen kan också orsaken till att sexuell dysfunktion är en vanlig biverkning av SSRI, lustupplevelsen och det allmänna intresset för intimitet minskar helt enkelt.

Självmord

Filmen lyfter fram att mycket tyder på att självmord är en underskattad biverkning av SSRI. Healy nämner att man har funnit en ökning av självmordstankar även i studier där man låtit icke-deprimerade, ”friska” försökspersoner prova SSRI.

Marknadsföring av läkemedel

Det här med läkemedelsföretag och deras marknadsföringsaktiviteter är en het potatis. Jag vet att det pågår en hel del diskussion inom läkarkåren och på andra ställen om detta och att det görs en hel del för att minska och begränsa påverkan från kommersiella krafter inom sjukvården.

Men samtidigt tror jag många av oss vanliga mediekonsumenter har svårt att föreställa oss hur mycket resurser som läkemedelsindustrin lägger på att påverka både media och makthavare. Ett vanligt upplägg är att ett läkemedelsbolag anlitar en PR-byrå som i sin tur erbjuder tidningar, tidskrifter och journalister gratis bakgrundsmaterial, som enkelt kan redigeras till artiklar, om aktuella ämnen.

Ett exempel på vad jag tror är sådana ”planterade nyhetsinslag” är att på hösten kommer det många artiklar och nyhetsinslag om depressioner, och då ligger oftast huvudfokus på ”upplysning” och personliga berättelser, och så kommer det som en bisats att man bör gå till sin vårdcentral om man upplever besvär, och att SSRI kan vara ett behandlingsalternativ. Som jag skriver i min uppsats så lägger man liksom upp bollen för att en person ska välja att börja med SSRI (eller någon annan psykiatrisk medicin, på senare har man pratat mycket om bipolaritet mycket för att det funnits nya läkemedel inom det området).

Dessutom så arrangerar läkemedelsbolag regelbundet seminarier och vidareutbildning för läkare inom exempelvis depression och bipolaritet. Och detta blir ett sätt för läkare att få gratis fortbildning, det är liksom svårt att tacka nej till detta.

När man ser helheten, hur många områden i samhället som läkemedelsbolagen påverkar, så är det lätt att bli lite mörkrädd. Samtidigt som jag ibland kan tycka att vissa tar i lite väl mycket när de pratar om ”big pharma” och målar upp läkemedelsindustrin som en ond kraft.

Sammanfattning

Det är svårt att hitta något slags lagom tonfall när man pratar om antidepressiva mediciner, men jag tycker den här filmen är proffsigt och seriöst gjord och rekommenderar den till alla intresserade av området.

Jag måste dock lägga till en liten brasklapp: Detta är ett komplext fält med många olika intressenter och aktörer, och därför oroar det mig lite att det är så svårt att få reda på mer om avsändarna bakom filmen, det står nästan ingenting om detta på hemsidan.

Om skolskjutningar

Nu är det cirka en månad sedan den senaste skolskjutningen i US, på Sandy-hook-skolan i Connecticut.

Jag fick en fråga i en kommentar angående följande artikel: I Am Adam Lanza’s Mother. Signaturen Anon undrade om mina kommentarer till artikeln.

När jag läser artikeln slås jag av följande: Mamman talar utförligt om saker som hänt mellan henne och sonen. Det som saknas helt i texten är sonens känslor, och alla försök till förståelse för sonens känslor. Jag arbetar hela dagarna med att hjälpa människor att förstå sina känslor, och min erfarenhet är att det alltid finns orsaker till att människor är rädda, arga eller ledsna. Den här pojken verkar väldigt arg, och det verkar inte finnas på kartan för mamman att fundera över vad det skulle kunna vara som orsakat denna ilska.

I stället visar hon liksom upp hans beteenden, som för att visa hur irrationellt han agerar, ”se här hur absurt han tänker:…”; så uppfattar jag hennes position. Och hon verkar väldigt benägen att ta till extrema tvångsåtgärder när sonen inte gör som hon vill. Min rekommendation till alla föräldrar som hör sina barn prata om att ta sina liv, skulle vara att verkligen prata med dem, och fråga hur de mår egentligen, och vilka sorters press de lever med. Att försöka förstå och validera hur de har det i familjen och med jämnåriga, särskilt känslomässigt. Men mammans ryggmärgsreaktion är att åka direkt till akuten och där be dem tillkalla polisen. Min reflektion blir att det kanske inte är första gången som hon reagerar så starkt avståndstagande och icke-validerande på sonens känslouttryck.

Min känsla inför texten blir vilket enormt avstånd som hon förmedlar i dessa korta rader. Men detta är såklart bara min tolkning, jag vet ju inte alla detaljer.

Och så finns det en annan aspekt som jag gärna skulle vilja ta upp i samband med skolskjutningar:

Skolskjutningar och SSRI/psykofarmaka

Det har skrivits och pratats en hel del om kopplingen mellan SSRI och andra psykofarmaka och våld, inte minst sådana här hemska skolmassmord. Se till exempel följande klipp med dokumentärfilmaren Michael Moore:


Han säger där att när han gjorde filmen Bowling for Columbine så gick han igenom en massa olika orsaker som brukar nämnas till skolskjutningar, men de varnligast nämnda orsakerna verkade inte hålla för granskning. Han kräver nu en oberoende utredning av huruvida SSRI kan ha orsakat dessa fruktansvärda händelser.

Bland andra Peter Breggin har rapporterat att SSRI kan utlösa en särskild typ av känslokallt våld. Det finns många exempel på män och kvinnor som brutalt har mördat sina partners medan de stått på SSRI, och att då uppvisat en hänsynslöshet och brutalitet som liksom ligger utanför det vanliga.

Jag tror kanske inte att psykiatriska mediciner utgör hela förklaringen till skolskjutningarna, men jag vill gärna nämna den här debatten som verkar märkas mer i USA än här.

Kan varmt rekommendera följande bok för den som vill läsa mer om sambandet mellan känslolivet, barndomen och brutalt våld: Violence: Reflections on a National Epidemic av James Gilligan (AdLibris, Bokus)

Mer om SSRI här på bloggen.

Tillägg: Läser på psykiatern David Healys blogg att han man uppskattar att ca 90 procent av alla skolskjutningar i USA involverar SSRI eller andra typer av psykofarmaka.

Har du svårt att sluta med din psykiatriska medicin?

Har du svårigheter att sluta med din psykiatriska medicin? (SSRI, Benzodiazepin eller annan). Då är du verkligen inte ensam. Jag träffar ofta personer som försökt sluta flera gånger men fått problem och blivit tvungna att börja igen.

Ofta kan dessa misslyckade försök att sluta ytterligare sänka ett redan sargat självförtroende. Har man tendenser att känna sig som världens sämsta människa ibland, kan man känna detta som ett ytterligare bevis att något är fel på en.

Jag hör ofta personer som slutat ganska snabbt, och tagit bort medicinerna på en gång eller med ett mellansteg, då de halverat dosen och sedan slutat. Detta gör mig förbryllad. Är det så att läkare slarvar med att ge ut exakta, tydliga instruktioner för hur man ska göra för att maximera chansen att lycka sluta? Många verkar faktiskt inte ha haft något samtal alls med sina läkare om hur de ska göra för att sluta. (Förtydligande tillägg 2013: Det verkar också som att många läkare rekommenderar att man slutar snabbt)

Jag har tidigare översatt Gianna Kalis artikel där hon sammanfattar en rad olika källor om att sluta med psykiatrisk medicin. Kali rekommenderar att man i många steg trappar ned med 10 % i taget. Jag ser också i vetenskapliga tidskrifter att man föreslår en långsam avtrappning i flera steg. Se t.ex. den här studien om att sluta med benzodiazepiner. I den studien kommer de också fram till att det är viktigt att läkaren muntligt ger en strukturerad och handfast information om hur man ska göra för att sluta. Det nämns också att terapi kan hjälpa och öka chansen att lyckas med neddragningen.

Ett sorgligt faktum är ju att läkemedelsbolagen har en stor roll i att sköta utbildning till läkare om läkemedel, det är helt enkelt läkemedelsbolag som arrangerar en stor del av vidareutbildningarna inom yrket. När man sitter som jag gör och träffar människor som kämpar med medicin och inte kommer vidare, så är det lätt att börja tänka att det kanske finns något att tjäna för bolagen med att inte fokusera så mycket på nedtrappning i sina utbildningar till läkare. När människor misslyckas med att sluta, får ju de sälja mer mediciner.

Hur som helst, här kommer några råd till dig som vill försöka sluta med din medicin:

  • Läs på, läs på, läs på! Jag kan inte nog understryka vikten av att du informerar dig noggrant innan du tar något steg i detta. Ett misslyckat försök kan leda till ytterligare känslomässiga dippar, så det är viktigt att du gör vad du kan för att det ska gå bra. Börja gärna med Kalis artikel här på bloggen. Den inom vården som har ansvar för att hjälpa dig med nedtrappningen är såklart den förskrivande läkaren. Kan också rekommendera The Harm Reduction Guide to Coming of psychiatric Drugs
  • Gör en översyn av var du är i livet just nu: Vad finns för styrkor och svagheter och risker? Hur mycket stress finns på jobbet, i skolan eller socialt? Finns ett personligt nätverk av personer som kan hjälpa och stödja när det känns som tuffast? Jag menar inte att ditt liv måste vara perfekt, men just att ha personer omkring sig att prata med, tror jag är avgörande.
  • Glöm inte motionsvanorna. Jag rekommenderar starkt konditionsträning som ett sätt att öka den psykiska stabiliteten. Kanske två gånger 30 minuter per vecka av träning som du blir andfådd och svettig av. Det kan vara klokt att ha etablerat dessa vanor innan du försöker sluta med medicinen. Se också mitt inlägg om detta.
  • Det kan komma perioder under nedtrappningen när jobbiga känslor kommer med större styrka. Dessa känslor går dock att hantera, och det handlar om att lära sig verktyg för detta. Terapi, böcker och självhjälpsgrupper kan var sådana verktyg.
    Exempel på bra böcker är Sluta grubbla, börja leva (Adlibris, Bokus) och Att återerövra sitt liv.

Tillägg: Hittade en väldigt bra video på youtube om ”The Harm Reduction Guide”. Rekommenderas starkt för alla som funderar i dessa termer, dock på engelska. Läs också gärna mitt senare inlägg Resurser för att trappa ner psykiatriska mediciner.

Serotoninbrist orsakar inte depression!

Jag skrev min psykologuppsats om marknadsföring av depression och SSRI (s.k. lyckopiller eller antidepressiva). Det var bara fem år sedan, år 2006, och då påstods det överallt att depression berodde på brist på serotonin i hjärnans synapser. Kritiker som Peter Breggin och andra som ifrågasatte dessa teorier framstod som extrema och lätt oseriösa.

Jag beställde hem ett s.k. avrivningsblock från ett läkemedelsföretag. Det är papper som läkaren ska kunna ha och ge till patienter första gången de första gången blir utskrivna en viss medicin, i det här fallet ett SSRI-preparat. Hela pappret var fyllt av en stor synaps, där de olika delarna förklarades och man fick lära sig att medicinen minskade återupptaget av serotonin, så att det blev mer kvar i själva synapsgapet. Det lämnades ingen tvivel att depressionen var lokaliserad till synapsen.

Den här veckan kom ett program på den amerikanska statliga radion NPR där forskare träder fram och helt enkelt säger att serotoninteorin inte ses som så aktuell längre. Det är inte där man forskar, och inte där man förväntar sig finna några meningsfulla samband.

Jag är säkert partisk för jag träffar en del människor som berättar om biverkningar och svårt att sluta med SSRI. Måste ändå säga att jag ser det som lite av ett bedrägeri när man har framhållit serotoninet på det här viset i 20 år.

Anmärkning. Rubriken är skriven på ett medvetet provocerande sätt, egentligen tycker jag att man bör analysera de här sakerna på ett mångfacetterat, mångdimensionellt sätt och nerver och signalsubstanser har säkert en roll i hur man kan tänka kring depression, tillsammans med en rad andra faktorer, på sistone har jag hört en del om sambandet mellan inflammation i kroppen och depression (se också här).

Kanadensisk domstol: Prozac fick tonåring att mörda

En oro som många som möter människor som tar SSRI-preparat (s.k. antidepressiva – lyckopiller) har är att det kan göra redan instabila personer än mer instabila. Vilket i förlängningen kan leda till sömproblem, maniska episoder och extrema handlingar såsom våld mot andra eller självmordförsök.

Nu har en domstol i Winnipeg, Canada, kommit fram till att Prozac triggade en utveckling hos en tonårig pojke som ledde till att han brutalt mördade en jämnårig. Läs mer här: Pressrelease, Winnipeg Free Press.

Mer om mediciner på Det känsliga barnet: Att trappa ner psykiatriska medicinerVad som saknas i samtalet kring depression.